Slovensko Aktuálne

Vystrašená společnost dělá nesmyslná a přehnaná rozhodnutí a lze s ní snadno manipulovat. Dělám všechno pro to, aby společnost vystrašená nebyla, abychom se lépe zorientovali, říká v rozhovoru pro HlídacíPes.org Lukáš Pollert. Lékař a bývalý vodní slalomář pracuje na kardiochirurgii v pražské Fakultní nemocnici Motol, kde se mimo jiné stará i o pacienty hospitalizované s covidem. 

• Svými příspěvky na Facebooku mnoho lidí rozčilujete. Mnozí vás zařadili mezi „zlehčovače covidu“. Jiným zase mluvíte z duše. Co vás vlastně pudí k provokativnímu postování?

Nikdy se nezavděčíte všem, to je jasný. To jsem zjistil už v roce 1992 (Lukáš Pollert tehdy získal zlatou medaili na olympiádě v Barceloně – pozn. redakce), nebo když jsem pak prodal medaile (Kromě zlata z Barcelony prodal i stříbro z OH v Atlantě 1996. Za 150 000 korun, peníze věnoval nadaci Drop In – pozn. red.). Myslím, že v historii nenajdete nikoho, kdo by byl sympatický všem. To se týká i Václava Havla…

• Ano, ale volíme mezi tím mluvit, nebo být zticha. V okamžiku, kdy se rozhodneme mluvit, tak víme, že to bude mít důsledky. Ale to rozhodnutí má nějaký důvod. A proto se ptám na ten váš. Co vás k tomu vede?

Loni v březnu jsme měli možnost sledovat obrázky z Bergama. A první kdo přijel z Itálie a zavřeli ho na Bulovce, byl můj praktický lékař. Tak jsem se na to chvíli koukal. A zjistil, že asi půjde o chřipku. Ono to totiž nejen vypadá jako chřipka, ale ono se to tak i projevuje, že ano. A tak jsem chtěl lidem sdělit, že příznaky tohoto nového onemocnění, které může být velmi nebezpečné, jsou jako chřipka – teplota, kašel, bolesti hlavy, svalů, kloubů, dušnost. Proto, aby si toho všimli. Nemohl jsem být zticha.

A mě díky vzdělání a díky tomu, co dělám jako lékař, přitahují komplikace. Limitní, třeba když jde opravdu o život. Takže čím větší komplikace, tím víc mě medicína baví. Jezdil jsem na záchrance, pracoval jsem deset let na emergency ve Vojenské nemocnici, pracuji na pracovišti, kde mortalita operací je nejvyšší. Transplantace plic jsou nejtěžší transplantace. Takže – když se něco začíná kazit, tak já ožívám. Je to hodně podobné jako slalom na divoké vodě. Tam je člověk ve svízelné situaci a nedá se zastavit. Prostě jste v řece a žene vás proud. S tím vědomím musíte jet a reagovat.

• A nepanikařit….

Panika znamená chaotické chování mnoha lidí, kdy není jasné, kdo je nemocný vyžadující pomoc, kdo simulant, či jen vyděšený a strachující se člověk, který ale není na životě ohrožen. Já potřebuji lidi zklidnit, abych viděl, kde je problém. Z tohoto chování možná to tzv. „zlehčování“, protože asi jen lékař dokáže odhadnout stav nemocného, byť třeba akutní, a zvolit správně priority ošetření.

Vždyť co je správné chování jediného lékaře při hromadném neštěstí? Musí v klidu, ale rychle překročit všechny umírající a sténající zraněné, tedy vidět, co se přihodilo, dobře vyhodnotiti celou situaci, informovat dispečink a teprve potom se začít věnovat těm, kteří mají šanci na přežití. Pokud vznikne chaos, nebo panika, přeživší začnou ušlapávat děti a staré nemocné.

Ale loni v březnu vznikla hysterie. To máte jako když občas zemře malé dítě na klíšťovku nebo meningitidu. Začíná to teplotou a kašlem. A když se to napíše do novin, tak najednou mají praktičtí lékaři zaplněné čekárny dětma s teplotou.

• Takže lidi neadekvátně reagují na mediální zprávy?

Ano. Například nemoc šílených krav. Jak se nejedly krávy. Přitom se nic nedělo a teď se tomu smějeme. Ale ve své době se vybíjela stáda a hovězí nikdo nejedl. Ale když jste řekl, že to nic není, tak vám nikdo nevěřil a ještě na vás ukázali. Můj postoj je daný tím, že si myslím, že to není tak dramatické. A já potřebuji vidět lidi, kteří potřebují naší pomoc. A v tom mi panika brání.

• Na druhou stranu máme v Česku přes 24 tisíc mrtvých s covidem, či na covid. O něčem vypovídají i meziroční srovnání úmrtnosti, kde rok 2020 vyskočil docela nahoru…

Znáte aplikaci Worldometer? Moc se mi líbí. Koukám, kolik lidí loni na celé zeměkouli zemřelo, kolik se narodilo, kolik rok před tím a kolik letos. A počty lidí se stále zvedají.

Když se podíváte zblízka, tak je jedna smrt hrozně moc. Ale když se podíváte z dálky, třeba z Marsu… Já vím, že nežijeme na Marsu, ale všechna ta čísla jsou relativní. Když vám umře někdo blízký, to je vždycky argument, že by se člověk měl choval jinak. A ještě se obviňujete, že jste něco zanedbal.. Když jste ale daleko, tak vidíte, že se populace stále zvyšuje. A zvyšuje se, i když je nějaká viróza, na kterou zrovna umřely dva miliony lidí. Ale to, že umře milion lidí na hepatitidu každý rok, to nikoho už nezajímá. Nebo desítky nebo stovky milionů, které umřou na rakovinu.

• Každý den na světě umře 15 000 dětí na podvýživu…

No jasně. 500 tisíc dětí ročně zemře na rotavirovou infekci, průjem. U nás třeba žádné, ale v Africe a jinde ano.

Jako když mouchu chytáme krumpáčem

• Začali jsme se bavit o tom, že jste si získal nálepku „zlehčovač covidu“. Od toho už je jenom kousek k „popírači“, a to už je dnes téměř jako nepřítel lidu. Po roce – už vidíte i přes paniku situaci jasněji? Jak vy, jako lékař Pollert, otec šesti dětí, se vlastně chystáte žít s koronavirem? Protože tady ještě asi chvíli bude. Jak se mentálně připravujete na to, jak a co dál?

Získávám informace, co se to děje, od loňského března. Celý ten rok se starám o nejtěžší případy covidu a mnoho jich i zemřelo. Už ani neznám nikoho, kdo ten covid neprodělal. To asi znamená, že naše společnost bude dosti promořená a tedy naštěstí imunizovaná. Když se na to podívám vlastními zkušenostmi, tak mě čísla nepřesvědčila o něčem závažném. A vy mi teď budete oponovat čtyřiadvaceti tisíci mrtvých…

• Ano, budu.

Covid je závažnější chřipka, která si vybírá staré, hodně nemocné a desetkrát větší šanci zemřít mají obézní. Jediný věk neumíme ovlivnit, ale u ostatních situací si dovolím tvrdit, že i bez covidu si tito lidé významně zkracují životy o více než deset let. Typicky obézní kuřák. Kolikrát mu řeknete, že dělá špatně. Píšou to na krabičkách. A nic. Přijde covid a najednou se třesou hrůzou? Není to až komické? Mně ani nevadí, že se někdo přejídá, žije nezdravě a kouří. Ale když pak v době epidemie v podstatě kvůli nim nechodí děti do školy a já se musím omezovat rouškou, je to mrzuté. Dokonce je i lék – monoklonální protilátka (bamlanivimab), která má omezené indikace. Jednou z podmínek je BMI 40 a více. Tedy tento lék, který je drahý a zřejmě účinný, může dostat jen ten, který se nechoval zdravě a doslova se přejedl. Kdo má jen nadváhu, má smůlu.

Je s podivem, že to jim nevadí, ale zkrátit si život covidem je najednou hrůza? To je skoro na nějaký psychologický výzkum. Vedl jsem o tom mnoho diskuzí. Hledal jsem příčiny. Za prvé věk. Průměrný věk zemřelých je prostě vysoký. Na jaře jsme viděli, že to postihuje fatálně lidi, kteří mají nějaký jiný imunitní problém. V každém z nás má imunita své meze. Když je stará jak to staré auto, tak zkrátka nezvládne banální chřipku. Je jedno, jestli je to covid. Pro mě, nebo pro moje děti, je to banální chřipka. Pro někoho staršího, nemocného je to prostě katastrofa. Umře na to. Na chřipku by ale taky umřel. Teď tady nemáme chřipku, máme tady něco jiného. Nikdy v životě jsme například netestovali chřipku jako teď testujeme covid.

• A máte jasněji po roce z medicínského pohledu?

Zdá se, že hlavním patofyziologickým mechanismem který vede k selhání orgánů, především oxygenační funkci plic, je sklon k trombózám kapilárního řečiště. Což znamená, že když se takový virus dostane do vás, tak náš imunitní systém reaguje neadekvátně více na straně intravaskulárního systému. Tedy doslova v žilách vám „tuhne krev“ (smích). Více odborněji – dochází ke vzniku sraženin. Bolesti hlavy mohou být právě takovým příznakem, pokud k trombóze dojde v mozku, a to může vyústit až v mozkovou příhodu, bezvědomí.

Tyto nejtěžší projevy nejsou způsobené přímo virem, ale snahou našeho imunitního systému nás bránit. V  dobré víře si vzal na obranu příliš mnoho zbraní a začal jimi doslova devastovat vše, co je v cestě. Jako když například mouchu chytáte doma krumpáčem. Je to důsledek tzv. nového viru, na který imunita nebyla zatím moc připravena. A proto v této situaci je možné použít první skupiny léků, které jsou efektivní, a to kortikoidy. To jsou léky, které tlumí naší imunitu tak, aby nedošlo k poškození vlastního organismu. Jsou i případy, kdy se naše imunita trochu rozpomene na prodělání našich minulých čtyř koronavirů v posledních sto letech a trochu ví, co dělat. A tak to většinou přejdeme jen teplotou, kašlem, bolestí v krku apod. Virus v podstatě zůstane jen na sliznicích, kde se pomnoží a vy ho prsknete na souseda. U starších a nemocných lidí pro jejich zhoršenou imunitu, může dojít k prolomení slizniční bariery a až k fatálnímu průběhu.

• Jak přesně to probíhá?

Při bakteriálním zápalu plic většinou vykašláváte žluté a zelené hleny – tedy pozůstatek boje bakterií a imunity doslova v dýchacích cestách. U covidu se nic moc nevykašlává, neboť bitevním polem je právě stěna kapilár, kde přehnanou imunitní reakcí dochází ke vzniku mikrotrombóz a k ucpání kapilár, které přivádí krev do plicních sklípků, kde dochází k výměně dýchacích plynů, resp. přestupu kyslíku do krve. Určitě jste v tisku zaznamenali častější výskyt tzv. plicních embolií. To je právě termín, který označuje neprůchodnost plicního řečiště nějakou překážkou – v tomto případě krevní sraženinou. Zde je opět místo k použití účinné terapie a to směrem k antikoagulačním preparátům a dokonce i trombolytickým, které se kdysi často používaly u infarktů a plicních embolií. Krev se tedy stává méně srážlivou a někdy i přímo sraženinu rozpustíme. Může to mít nežádoucí efekt v krvácivých potížích, ale ty se daly zvládat dobře. Bez takového postupu se pacient nadále dusí, potřebuje kyslík, následně ventilátor, ale tehdy ani vysoké procento kyslíku nestačí.

Celá problematika respiračního selhání je nesmírně složitá a pokud je příčina přímo v dýchacích cestách, intersticiu, nebo jen v krevním řečišti, je pokaždé taktika jiná a vyžaduje komplexní přístup. Od výše zmíněných poruch koagulačního systému je nutno sledovat mnoho parametrů krevní srážlivosti, bilanci tekutin, neboť při systémové zánětlivé reakci dochází k úniku tekutiny do tkání, tím se snižuje intravaskularní objem se všemi negativními důsledky na perfusi orgánů. Častá je i kombinace s dialýzou. Echokardiograficky denně posuzovat stav oběhového systému, sledovat dynamiku compliance (poddajnost plic) se správným načasováním zavedení mimotělního oběhu. Na naší kardiochirurgii takovou péči poskytujeme denně, kde se staráme i o transplantace plic. Pokud je to pro lékaře rutinou, není vůbec potíž navýšit takové pacienty násobně. Jenomže takových oddělení je v každé zemi málo, pokud nemocný nezemře, tak většinou v tomto těžkém stavu je dlouho a nelze tedy počítat s uvolněním lůžka. Pro současných 2000 těžkých pacientů je taková péče těžko splnitelná.

• Takže ventilátory mohou být i nebezpečné?

Kdysi se u respiračních selhání zvyšoval PEEP (trvalý přetlak v dýchacích cestách) v domnění že se dostane více vzduchu do plicních sklípků. To funguje chvíli, ale pak to může vést k destrukci plicních sklípků, pneumotoraxu,  přetížení srdce s projevy hypotenze se snahou o doplnění objemu a začarovaný kruh je rozetnut fatálním průběhem. Tyto covidové plíce mají také trochu jiný mechanismus poškození, než jsou známé bakteriální infekce, nebo plicní edémy a u starých lidí asi mohlo dojít ke snadnějšímu poškození plicního parenchymu. Mám obavu, že kde došlo k překotnému napojování nemocných na ventilátory, sice v dobré víře, mohlo dojít výše zmíněným mechanismem k tragickým průběhům. I to je důvod k akcentaci neinvazivních ventilačních technik např. hodně v posledních letech oblíbený HFNO (High Flow nasal oxygen), kdy pacient nemusí být udržován v umělém spánku. Ale i taková ventilace je pro nemocného fyzicky dost vyčerpávající.

A teď budu trochu spekulovat. Nemohlo to být jednou z příčin mnoha úmrtí v Bergamu? Mohlo, ale je to spekulativní. Neznám jednotlivé případy, ale je celkem známé, že když napojíte starého a polymorbidního člověka na umělou ventilaci, tak za několik dní mu začnou selhávat orgány a je zle. Navíc těžké respirační selhání je u covidu velmi komplexní a taktika se mění podle stavu plic a srdce, a to vyžaduje opravdu dobrou zkušenost s intenzivní péčí. Já nevím kolik takových lékařů tam bylo. Také se spekulovalo, že se ti pacienti již s minimálními příznaky navezli společně do jedné nemocnice a vznikla tam obrovská virová nálož. Ale pravděpodobně by umřeli stejně.

V rukou nezkušeného lékaře se plicní ventilátor může stát smrtící zbraní. Zkuste létat stíhačkou, když máte papíry na větroně.

Srdíčka na rouškách to nespraví

• Už jste zmínil, že média nezvládla svoji roli a pomáhala šířit paniku….

Nevím, jestli to bylo médii, ale panika zachvátila primární péči, respektive došlo k jejímu selhání. Když jsem řekl, že mnoho z těch 24 000 mrtvých může jít na vrub selhání primární péče, tak se do mě pustili praktici. Ale já vycházím ze své zkušenosti. Pracoval jsem deset let na emergency. A staří lidé často ani nepoznají, že mají teplotu. Nepoznají, že je něco špatně, že mají nízký tlak. Třeba nečůrají 14 dní, mají selhání ledvin, ale oni si toho prostě nevšimnou. V době míru přijdou příbuzní, všimnou si toho a staří lidé se dostanou k praktikovi. Fungovalo to tak desítky let. Ale na jaře 2020 se něco zastavilo. Řeklo se: nikam nechoďte. Hlavně nechoďte za příbuznými, protože je zabijete. A celý život si budete vyčítat, že jste zabil své rodiče či prarodiče. Kdo to jen lidem řekl?

Více info na hlidacipes.org